POLICE N°
| Nom de l'assuré : | DDS_CA_INAME |
| Date de naissance du payeur : | _B/CB/DDS_ |
| Profession du payeur : | BCADDR1 |
| Adresse postale du payeur : | BCADDR2 |
| Ville du payeur : | BCCITY |
| Capital souscrit : |
| Nom de l'assuré : | DDS_CA_INAME |
| Date de naissance du payeur : | _B/CB/DDS_ |
| Profession du payeur : | BCADDR1 |
| Adresse postale du payeur : | BCADDR2 |
| Ville du payeur : | BCCITY |
| Capital souscrit : |